2018. október 11-én került megrendezésre a 46. NEVES Betegbiztonsági Fórum, mely ezúttal a „Tanuló szervezetek – avagy hogyan tehetjük biztonságosabbá a betegellátást” címet kapta, és rendhagyó módon a HUNGAROMED Egészségügyi és Orvostechnológiai Kiállítás első napján a Semmelweis Kreditmaraton részeként egész napos pontszerző programmal várta az érdeklődőket.

Dr. Belicza Éva köszöntőjében bemutatta a nap programját, majd bevezetésként ismert és súlyos nemkívánatos esetek felelevenítésével, elemzésével hívta fel a figyelmet a betegbiztonság fontosságára. Előadásában hangsúlyozta, hogy a hibákat a rendszerek és a folyamatok fejlesztésével lehet csökkenteni.

Dr. Safadi Heléna előadását egy az Egészségügyi Világszervezet által készített, többször megtörtént súlyos nemkívánatos eseményen alapuló film vetítésével indította. A film megalkotását az hívta életre, hogy ugyanaz a tragédia történt meg különböző helyeken, különböző emberekkel, különböző időben. A tragikus kimenetelű oktatófilm feldolgozását a jelenlévők csoportokban oldották meg a szereplők bőrébe helyezkedve, a tragédiához vezető okok összegyűjtésével. A film tanulsága, hogy ugyanabban a környezetben más személlyel ugyanúgy megtörténhetnek a nemkívánatos események, ha nem teszünk a szervezet működésében rejlő kockázatok és hozzájáruló tényezők kivédése ellen.

A délutáni részben Dr. Lám Judit a betegbiztonság fejlesztési lehetőségeinek és a hazai kezdeményezések bemutatásával indította előadását, majd a NEVES Program eleimeinek részletes ismertetésével folytatta. Hangsúlyozta, hogy a NEVES rendszer csak eszköz a problémák okainak feltárásához, megoldásához, nem maga a megoldás, ugyanakkor ingyenesen elérhető jelentési rendszerrel, fórumsorozattal és oki kutatást segítő tanulmányokkal támogatja a hazai egészségügyi intézményeket, melyhez érdemes csatlakozni.

Dr. Belicza Éva és Sinka Lászlóné Adamik Erika a NEVES rendszerbe jelentett adatok elemzésének folyamatát, az azokból való tanulás művészetét mutatta be az elméleti tudnivalók ismertetésével és gyakorlati példákon keresztül is. A hibákból való tanulásnak csak az első, nagyon fontos lépése a nemkívánatos események gyűjtése. Ezt követően a gyűjtött adatokat megfelelően értelmezni szükséges az események okainak megismeréséhez, valamint a megoldások kereséséhez. A folyamatot a megelőző intézkedések gyakorlatba ültetése majd a hatásvizsgálat, valamint szükség szerint az intézkedés korrekciója zárja le.

Összefoglalva elmondható, hogy az ellátási hibák alapvető okai megismerhetők, kiküszöbölésükkel a nemkívánatos események előfordulása lényegesen csökkenthető.

Az előadás végén csoportfeladat keretében beszélték át a résztvevők, hogy a filmben látott nemkívánatos esemény bekövetkeztekor miként járnának el, hogy elemeznék a folyamatot saját intézményükben.