18. NEVES Betegbiztonsági fórum
A 2012. április 12-én megrendezett 18. Betegbiztonsági Fórum fő célja volt, hogy gyakorlati tanácsokkal segítse a programban résztvevő, vagy ahhoz csatlakozni kívánó intézményeket a már működő hazai belső jelentési rendszerek tapasztalataira támaszkodva.
Dr. Lám Judit bevezető előadásában beszélt a jelentési rendszerekre vonatkozó WHO ajánlásokról, és az Európai Uniós vonatkozásokról. Szó esett a jelentési rendszer célrendszeréről, a sikeres jelentési rendszer jellemzőiről. Ismertetésre került, hogyan épül fel a hazai rendszer, valamint egy ajánlott eljárásrend, amely a jelentési rendszerhez való csatlakozáshoz adhat segítséget, ismertetve a legfontosabb lépéseket, és a tervezési során megválaszolandó kérdéseket.
Dr. Udvardiné Horváth Szilvia a belső jelentési rendszerek hazai működtetésével kapcsolatos tapasztalatait a budapesti Szent Imre kórház gyakorlati példáján keresztül mutatta be. Előadásában hangsúlyozta a szervezeti kultúra jelentőségét a jelentési rendszerek bevezethetősége és fenntarthatósága szempontjából, valamint a jelentési hajlandóság és a szervezeti kultúra befolyásolásának eszközeiről számolt be. Kiemelte az elkötelezett, támogató vezetés, a jól működő, a szervezetben prioritásként kezelt minőségirányítási rendszer, az eredmények időben történő visszacsatolásának és az ezen eredményeken alapuló intézkedésekről történő megfelelő tájékoztatás szerepét.
Bódi Mariann az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet főnővére az esések dokumentálásának osztályos szinten történő gyakorlati megvalósulásáról tartott előadást Tapasztalatai szerint eredményes motivációt jelenthet a célok pontos ismerete, az együtt gondolkodás. Ez segíti a munkatársakat abban, hogy sajátjuknak érezzék a problémát, és mindez a betegbiztonsági folyamatok javítására való egység szintű törekvést és az ehhez szükséges szemléletváltást támogatja.
A fórum záró akkordjaként Dr. Belicza Éva az alkalmazható és bevált motivációs eszközökre, a jelentési rendszer fenntartására vonatkozó sikerek kulcsára, az eddig összegyűjtött tanulságokra és tapasztalatokra vonatkozó kérdések sorozatával diszkussziót kezdeményezett.
A hozzászólások alapján megállapításra került, hogy:
- a belső jelentési rendszerek működtetésének eredményeként a jelentések adataira alapozva több intézet saját fejlesztésű kockázatfelmérést használ pl. az esési kockázatok megbecslésére. A jelentések segítik a nem kívánatos események bekövetkezésének elkerülését, a kockázatos helyzetek azonosítását,
- távolabbi célként megfogalmazódott a speciális esetekre fókuszáló jelentési adatlapok kidolgozása (pl. pszichiátriai betegek ellátásánál).
- egyetértés mutatkozott a betegoktatás hasznosságában. A megfelelő betegtájékoztatás és betegoktatás kiterjedhet arra is, hogy a betegek saját maguk fogalmazzák meg a számukra nagy kockázattal járó helyzeteket ellátásuk kapcsán.
- a jelentési rendszer bevezetéséhez és működtetéséhez kiemelten kell hangsúlyozni adolgozók motivációját. Egyetértés mutatkozott abban, hogy a motivációt erősíti, ha aszervezeti egység saját maga találja- és fogalmazza meg, mely nem kívánatos esemény előfordulása magas az általa nyújtott ellátás során. Hasonló hangsúllyal bír a jelentett esetekből származó adatok feldolgozását követő visszajelzés, mely segíti a problémák meglátását, a javítást igénylő folyamatok újraszabályozását, és a szervezeti egység szintjén történő együtt gondolkodást, hogy a betegbiztonság „mindenki közös ügye” legyen.
A Fórum résztvevői az előadások után az intézményükre vonatkozó szervezeti kultúra kérdőívet töltöttek ki, mely a szervezeti kultúra szempontjából legfontosabb intézményi jellemzőkre, a vezetők betegbiztonságoz való hozzáállására, a jelentési rendszerek működésére kérdezett rá.