6. NEVES Betegbiztonsági fórum
2009. december 3-án tartottuk Betegbiztonsági Fórumunk 6. találkozóját, melynek címe:
“Más kárán tanul az okos” vagy “Hibáinkból lépcsőt csinálunk magunknak, ha éppen hibáinkra lépünk”
A 2009. december 3-án megrendezett 6. Betegbiztonsági Fórumon a nem kívánatos események jelzésére alkalmas belső jelentési rendszerek nemzetközi és hazai gyakorlatát, működésük legfőbb tapasztalatait elemeztük.
A Fórum keretében megismertük a nem kívánatos események kialakulásához vezető aktív- és látens hibákat, a szervezeti incidensek elemeit és azok oki modelljét. A szakirodalom alapján áttekintettük a nem kívánatos eseményekre vonatkozó belső jelentési rendszerek kialakítására és működtetésükre vonatkozó alapelveket, a belső jelentési folyamat lépéseit, megvizsgáltuk a bevezetést támogatató eszközöket, szervezeti feltételeket, a munkatársak jelentési hajlandóságát befolyásoló tényezőket, a működtetéshez szükséges szervezeti kultúra legfőbb ismérveit.
Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet és a Zala Megyei Kórház gyakorlati tapasztalatainak bemutatása kapcsán képet kaphattunk a már működő rendszerek bevezetési tapasztalatairól, a bevezetés során jelentkező nehézségekről és azok megoldásáról. Bemutatásra kerültek a jelentések elemzése után hozott intézkedések, amelyek bevezetése a nem kívánatos események számának egyértelmű csökkenéséhez vezetett.
A hozzászólások alapján megállapításra került, hogy
- a menedzsment elkötelezettsége kulcsfontosságú a belső jelentési rendszer működését támogató szervezeti kultúra kialakításában;
- visszajelzés-, és a munkatársak számára érzékelhető intézkedések nélkül a belső jelentési rendszert a munkatársak felesleges adminisztrációs tehernek, öncélú adatgyűjtésnek érzik;
- a belső jelentési rendszer működtetésében rejlő minőségfejlesztési lehetőségek felismerése a vezetőkön múlik, de a munkatársak sem érzékelik a környeztük, és munkafolyamataik javításának, biztonságosabbá tételének lehetőségét;
- a jelentés sok munkatárs számára – a szankcióktól való félelem következtében – inkább veszélyforrásnak tűnik, semmint a „tanuló szervezet” alapjának.
A Fórum előadásai az alábbi linkeken érhetőek el:
Dr. Belicza Éva –Más kárán tanul az okos
Dr. Lám Judit – Belső jelentési rendszerek bevezetésének nemzetközi tapasztalatai
Dr. Boros Erzsébet, Csépleő Viktória – Belső jelentések eredményei, nehézségei
