19. NEVES Betegbiztonsági fórum
A 2012. június 7-én megrendezésre került XIX. Betegbiztonsági Fórum a nemkívánatos események jelentési rendszerén keresztül beérkező adatokfeldolgozását követően a kapott eredmények hasznosulásának lehetőségeit vizsgálta.
Dr. Belicza Éva bevezetőjében rövid tájékoztatást adott a Betegbiztonsági Koordinátor képzésről. A tananyag olvasása ingyenes online regisztrációhoz kötött (http://moodle.semmelweis.hu/emk). Várjuk a felhasználók észrevételeit, ezek elősegítik a modulok felhasználói elvárásoknak leginkább megfelelő kialakítását.
Dr. Tihanyi Mariann a Zala Megyei Kórház programját mutatta be az elmaradt, tervezett műtétekkel kapcsolatos eredmények hasznosulásával kapcsolatban. Előadásában hangsúlyozta az elmaradt tervezett műtétek jelentőségét, mind betegbiztonsági (állapotromlás, mortalitás növekedés), mind hatékonysági (költségnövekedés, műtő állási idejéhez kapcsolódó költség), mind elégedettségi (dolgozói- és betegelégedettség) szempontokból egyaránt. Intézetükben adatgyűjtést folytattak az elmaradt műtétek okainak azonosítására. Az eredmények elemzése során több olyan okot sikerült azonosítani, melyekre megfelelő intézkedésekkel az intézménynek ráhatása volt (szervezési-, kommunikációs problémák). Az okok azonosítása után meghatározásra kerültek a főbb beavatkozási lehetőségek a műtétre kerülő betegek ellátási folyamata mentén. Az elmaradt műtétek számának alakulásával igazolható volt a bevezetett intézkedések (pl.: független sebész főorvos kijelölése a műtéti program koordinálására, rendszeres koordinációs megbeszélések minden érintett részvételével, a műtéti kapacitás két hónappal előre tervezése, a műtők karbantartási munkáinak optimális tervezése, második zsilip, egy lift csak műtétes betegek szállítására, kezelővel) eredményessége. A kórházban az elmaradt műtétek számát azóta is monitorozzák, az elért eredményeket megtartotta az intézmény.
Dr. Belicza Éva előadásában bemutatta a NEVES – elmaradt, tervezett műtétek jelentéseiből származó eredményeit, melyek alapján megbeszélésre kerültek az egyes adatok értelmezhetőségi lehetőségei és korlátai. Vizsgáltuk az műtétek elmaradásának hátterében az okokat, kiemelten koncentrálva a betegek együttműködésére és kommunikációjára. A 251 elemzett jelentési lap alapján, ha kommunikációs probléma azonosítható az elmaradás okaként (48 eset), nem beteg eredetű kommunikációs hiány áll a háttérben az esetek 66,7%-ában.
Az eredmények alapján megállapításra került, hogy:
- a jelentési lapokat fejleszteni kell annak érdekében, hogy a konkrét okokra tudjunk rákérdezni és ne “felesleges” adatokat gyűjtsünk.
- az oki kutatás, intézkedések meghozatala és az ezt követő hatásvizsgálat intézményi szinten történő megvalósítása nagyon fontos mindahhoz, hogy a NEVES- ben regisztrált jelentések elérjék céljukat.
Szemenyeiné Kovács Mária a Nagykőrösi Rehabilitációs Szakkórház esési adatainak elemzését és eredményeiket mutatta be. Az esések számának csökkentésére irányuló kórházi stratégiában kiemelt fontosságot kapott:
- az oktatás: ápolók, betegek körében egyaránt
- a protokollok kidolgozása
- a rizikófelmérés bevezetése
Az előadásban bemutatásra került az intézmény által fejlesztett esési kockázat-felmérési adatlap is. Rövidtávú feladataik közül megemlítették betegoktatási segédanyagok összeállítását, a rizikó felmérő lap más osztályokra való kiterjesztését, a rehabilitációs team tagjainak aktív bevonását, szorosabb együttműködés kialakítását, a napi ápolási dokumentációban a rizikó felmérés eredményének és a beteg oktatás tényének megjelenítését.
Dr. Belicza Éva aNEVES – Decubitus jelentések feldolgozásának legfontosabb eredményeit mutatta be, az egyes gyűjtött adatelemek értelmezésének lehetőségeivel. Az eredmények alapján az kockázat-mobilizációhiány-ápolóhiány kérdéseiben történt részletesebb elemzés, mely szerint:
- Szükség volt mobilizálásra ÉS nem történt meg:
– 17.9% -ban (82/457)
– ápolóhiány: a háttérben 39% (32/82) volt azonosítható.
- Szükség volt mobilizálásra ÉS nem volt dokumentálva:
– 16% (73/457)
– ápolóhiány: a háttérben 37% (27/73) volt azonosítható.
- Összes decubitus eset kapcsán az ápolóhiány: 13.1% (73/55) került okként megjelölésre. Az adatok kapcsán élénk vita alakult ki az ápolóhiány kérdésével kapcsoltban.
Konklúzió:
- a jelentési lapokat fejleszteni szükséges specifikus kérdések feltételével a további lehetséges okok feltárása érdekében. Cél az időszakos adatelemzések alapján az adatlapok tovább finomítása.
- a jelentési lapon lévő szabad szöveges információt tartalmazó részt fel kell dolgozni, adatait érdemes elemezni, közölni.
- a jelentési rendszerből nyert, decubitusra vonatkozó eredmények publikációját a közeljövőben tervezzük.
Dr. Lám Judit a fórum lezárásaként röviden beszámolt az eredmények nemzetközi hasznosulásával kapcsolatos tapasztalatokról, melyek szerint a jelentési rendszerek vonatkozásában a bevezetéssel, a szervezeti kultúrában szükséges elérendő változtatásokkal foglalkoztak inkább a fellelhető publikációk, az eredmények hasznosulásával kapcsolatban a publikált konkrét tapasztalat még kevés. Az eredmények alkalmazhatóságához szükséges visszajelzések különböző formái állnak most a kutatások fókuszában. Szó esett a jelentési rendszerek kihívásairól, melyek szerint a túlnyomórészt nemzetközi programokban használt általános adatlapok helyett, preferáltak a speciális eseménytípusokra koncentráló adatlapok, és ezek minél mélyebb, alaposabb, okokra koncentráló kidolgozása. Ennek az elvárásnak a NEVES jelentési rendszerben alkalmazott adatlapok megfelelnek. A NEVES kihívásai között cél a jelenthető események körének bővítése és a hazai jó gyakorlatok publikálása.
A Fórum előadásai az alábbi linkeken érhetőek el:
Dr. Tihanyi Mariann – A nemkívánatos események jelentésének hasznosulása a kórházakban
Szemerényiné Kovács Mária, Vágány Tamásné – A nemkívánatos események jelentésének hasznosulása
