17. NEVES Betegbiztonsági fórum
A 2012. február 2-án Mosonmagyaróváron megrendezett 17. Betegbiztonsági Fórum a nem kívánatos eseményekből való szervezeti tanulás lehetőségeit mutatta be a már működő hazai belső jelentési rendszerek tapasztalataira támaszkodva, valamint a szervezeti kultúra és betegbiztonság összefüggéseit vizsgálta.
Dr. Belicza Éva bevezető előadásában bemutatta a NEVES Betegbiztonsági Program céljait, működését. Megismertük a nem kívánatos események kialakulásához vezető aktív- és látens hibalehetőségeket, hozzájáruló tényezőket, a szervezeti incidensek elemeit és azok oki modelljét.
Dr. Lám Judit összefoglalta a belső jelentési rendszerek kialakításának folyamatát és működtetésének legfontosabb lépéseit, nehézségeit, a bevezetést és működtetést támogató eszközöket a hazai ellátók – esettanulmányokban is közzétett – gyakorlati tapasztalatainak összegzésével. Az előadás során bemutattuk a NEVES jelentési rendszer on-line felületét, és az adatok visszajelzését.
A folytatásban dr. Belicza Éva összegezte a jelentésekből származó adatok hasznosulását, az aggregált gyökérok elemzés módszertanának és lépeseinek bemutatásával az esési jelentések adatai alapján. Kiemelte a folyamat során a team munka szerepét, a vezetés és a szervezeti kultúra jelentőségét, illetve az adatok elemzésének buktatóit.
A Fórum résztvevői az előadások után az intézményükre vonatkozó szervezeti kultúra kérdőívet töltöttek ki, mely a szervezeti kultúra szempontjából legfontosabb intézményi jellemzőkre, a vezetők betegbiztonságoz való hozzáállására, a jelentési rendszerek működésére kérdezett rá.
A kérdőívek eredményeit honlapunkon közzétesszük.
A hozzászólások alapján megállapításra került, hogy
- a különböző típusú nem kívánatos eseményekre vonatkozó ismeretek változóak az ellátók körében, így nagyobb figyelem irányul az infekciókontroll kérdésekre, ugyanakkor kevesebb tudás birtokában vannak a betegesések prevenciójára vagy a gyógyszereléssel összefüggő folyamatok kockázataira vonatkozóan.
- a nem kívánatos események kezelésével kapcsolatban több ellátó képviselője is megerősítette, hogy az eseményeket (leletcsere, gyógyszerelés, decubitus kialakulása) megbeszélik ( például főnővéri értekezletek keretében), próbálják kezelni, hogy ne hírként, pletykaként terjedjenek az intézményen belül.
- célszerű az oki elemzéseket olyan események vagy helyzetek kapcsán elkezdeni, amelyek járhattak volna nemkívánatos eseménnyel, de nem történt betegkárosodás vagy véletlenül, vagy jól időzített beavatkozás következtében (near miss). Ezek esetében a bűnbakkeresés – még betegbiztonság szempontjából kevésbé érett szervezeti kultúrákban – sem történik, a háttérben meghúzódó okok pedig azonosak a nem kívánatos események esetben azonosíthatóakkal.
- a már bekövetkezett nem kívánatos események mellett a betegbiztonsági kockázatok felmérésével is foglalkozni kell. A résztvevők ezzel kapcsolatban több saját gyakorlatból származó pozitív tapasztalatról is beszámoltak.
Az első kihelyezett Betegbiztonsági Fórumot nagy érdeklődés kísérte. A témakör fontosságára való tekintettel évente egy alkalommal vidéki helyszínen kihelyezett Fórumok rendezését tervezzük (következő vidéki rendezvény tervezett időpontja 2013. április).
A Fórum előadásaihoz felhasznált, a NEVES Betegbiztonsági Program kapcsán szerzett legfontosabb tapasztalatainkat összefoglaló esettanulmányok honlapunkról letölthetőek.
A Fórum előadásai az alábbi linkeken érhetőek el:
Dr. Lám Judit – Belső jelentési rendszerek bevezetésének nemzetközi tapasztalatai
