16. NEVES Betegbiztonsági fórum
„Hogyan mondjam el Neked…???”
Ajánlás a fekvőbeteg intézmények számára a nemkívánatos eseményeket követő teendőkre
2011. december 8-án rendhagyó Betegbiztonsági Fórumon vehettünk részt, melynek témája a GYEMSZI és az EMK NEVES munkacsoportja által közösen kidolgozott, a nemkívánatos események után következő teendőkre vonatkozó (Nem várt Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD- NEKED ajánlás tervezetének bemutatása volt.
Az adott intézményben kialakult és ott észlelt súlyos nem kívánatos eseményeket követő átfogó ajánlás kidolgozásának célja az ellátók segítése a nemkívánatos eseményeket követő helyzetek kezelésében
• a betegellátás biztonságának javítása
• a helyzet elfogadásában és kezelésében a betegek és hozzátartozók támogatása
• a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése és enyhítése érdekében.
Az első előadásban Dr. Belicza Éva bemutatta a nemkívánatos események utáni teendők javasolt folyamatát. Kiemelte a legfontosabb lépeseket, legkritikusabb pontokat, amelyekkel az ajánlás részleteiben is foglalkozik, így:
• a bejelentő tájékoztatását,
• az eseményt követő jegyzőkönyv felvételét,
• kommunikációt a beteggel, hozzátartozókkal, munkatársakkal, médiával
• a folyamat dokumentációját,
• a nem kívánatos eseményeket követő oki vizsgálat módszertanát.
Az előadás utáni vita kapcsán a résztvevők megállapították, hogy az intézményekben nem működik megfelelően a nemkívánatos események jelentése; a beteggel való kommunikáció sokszor nem felel meg az elvárásoknak, a közölt tartalom véletlenszerűen alakul, és általában véve nincs kialakult eljárásrend, hiányoznak a belső szabályozók.
Dr. Mester Lajos felkért hozzászólóként az őszinte kommunikáció fontosságát hangsúlyozta és bemutatta az úgynevezett ENYHÍTŐ modellt a nemkívánatos események közlésére. Az előadás kapcsán a hozzászólók általános véleménye az volt, hogy kiemelkedően fontos, hogy a beteg megértse, mi történt vele, így adott esetben be lehessen őt vonni a további teendőkbe. Mivel a gyakorlatban ez nem általános, ennek a megvalósítása kihívás az intézmények számára. A résztvevők több, egyedi kezdeményezésű példát mutattak be arra, hogyan lehetséges a betegek lelki gyógyítása is, illetve hallhattunk az egészségügyi dolgozóknak készült kiégés elleni tréningről is.
A betegjogi kérdésekről Dr. Kovácsy Zsombor küldött néhány diát a Fórumra. A résztvevők ezzel kapcsolatban is hangsúlyozták, hogy a beteggel való kommunikáció nem csak nemkívánatos esemény bekövetkeztekor, hanem minden esetben fontos.
Mihalicza Péter a nemkívánatos események oki kutatásáról, míg az események külső és belső kommunikációjáról és dokumentációjáról Dr. Kárpáti Edit beszélt. A téma igen élénk érdeklődést váltott ki a hallgatóságból, itt alakult ki a leghosszabb beszélgetés. Említésre került a folyamatok rendezetlensége, amelyek miatt nem lehetséges feltárni a valódi rendszerhibákat.
Fontos megállapítás volt, miszerint ha a nemkívánatos események jelentős része rendszer, és nem személyi hibákból fakad, akkor az eset utáni orvos-beteg párbeszéd nem „bűnös és áldozat” között zajlik. Ennek általában kevéssé vannak tudatában az ellátók.
Az évet záró Fórum a közönség kivételesen aktív részvételével, élénk párbeszéddel zárult. A résztvevők általános megállapítása szerint az ajánlás szükséges és hiánypótló, hiszen jelenleg a fekvőbeteg intézményekben a nemkívánatos események kommunikációja és a további teendők meglehetősen szervezetlenül zajlanak.
A Fórumon a résztvevők a tervezetet kézhez kapták, hogy a részletek áttanulmányozása után az észrevételeiket megtehessék és ezzel is segítsék napi gyakorlatban minél jobban használható eljárás kidolgozását. A tervezet véleményezése során beérkező észrevételek, szakértői vélemények alapján módosított anyagot a GYEMSZI és a NEVES Fórum oldalain érhetik majd el az érdeklődők.
A Fórum előadásai az alábbi linkeken érhetőek el:
Dr. Mester Lajos – Nemkívánatos esemény kommunikációja
Dr. Kovácsy Zsombor – A nemkívánatos események néhány jogi vonatkozása
