13. NEVES Betegbiztonsági fórum
A 13. NEVES Betegbiztonsági Fórum minden eddiginél több résztvevővel zajlott 2011. április 7-én. Az előadások és az azokat követő beszélgetés témája a kórházi gyógyszerelés volt, ennek gyakorlatát, problémáit elemeztük.
Dr. Belicza Éva bevezető előadásában a NEVES Betegbiztonsági programot és fórumsorozatot, valamint a betegbiztonság témakörével kapcsolatos alapvető fogalmakat mutatta be.
A SE Kútvölgyi Klinikai Tömbben ez év elején lezajlott gyógyszerelési pilot vizsgálat eredményeit, tapasztalatait mutatta be Dr. Lám Judit, a pilot vizsgálat vezetője. Az ún. direkt megfigyeléses módszer a kórházi gyógyszerosztás gyakorlatának feltérképezését tette lehetővé. A cél a kórházi gyógyszerosztás folyamatához kapcsolódó gyógyszerelési hibák jelentőségének felmérése, a gyakorlatban előforduló hibatípusok azonosítása, és a gyakorlatban jelenlévő kockázatok megismerése volt.
Az eredmények szerint a legjelentősebb problémák a nem megfelelő dózisok, a saját gyógyszer kezelésének szabályozatlansága, a nem megfelelő hatóanyag-mennyiség, és a gyógyszerfelezés. A hibák lehetséges következményei elenyésző százalékban voltak súlyosak. További eredmény a gyógyszerérzékenység nem megfelelő jelölésének észlelése, illetve a nem egyértelmű gyógyszerrendelések gyakori előfordulása.
A vizsgálat során azonosított gyógyszerelési hibaarány megközelítőleg egyezik a nemzetközi szakirodalomban fellelhető értékekkel, de a leggyakoribb hibatípusok eltérőek.
Balázsné Szelei Erzsébet, a SE Kútvölgyi Klinikai Tömb ápolási igazgatója a pilot vizsgálat eredményeit értelmezte előadásában. Ápolásvezetőként a vizsgálattól azt várja, hogy információt kapjon a hibák számáról, típusáról. Össze kívánja gyűjteni a gyógyszerelési folyamat azon lépéseit, amelyekre hatással lehetnek, és változtathatnak rajta. Ezek a lázlap-vezetés, az allergia jelölése, a saját gyógyszerek és a helyettesítések kezelése, ezekre vonatkozóan cselekvési terv készül.
Hazánkban ritkaság-számba menő kórházi gyógyszerelési módszert, az ún. „Daily Dose” rendszert mutatta be Dr. Kis Szölgyémi Mónika, a fővárosi Bajcsy Kórház főgyógyszerész helyettese. Ez a betegre szabott gyógyszerelési gyakorlat egy változata, amely során egy napi gyógyszeradag kiosztása történik egyszerre, szabályozottan. A gyógyszerelés szoftveres támogatásával számos hibát ki lehet küszöbölni akár a gyógyszerrendelés, akár a gyógyszerosztás során, és gyorsítja is a folyamatot. Fontos tanulság, hogy a gyógyszerelés biztonságát nagymértékben növeli, ha a gyógyszerelő dolgozók megfelelő környezetben és gyógyszerészi felügyelettel végezhetik a gyógyszerelést.
A Fórum résztvevői egyetértettek abban, hogy a legtöbb hazai kórházban a következő tényezők idézik elő, illetve járulnak hozzá a gyógyszerosztási problémákhoz:
- Nem megfelelő, nehezen átlátható lázlap, ill. gyógyszerelési dokumentáció
- Humánerőforrás-problémák: kevés orvos, kevés ápoló
- Infrastrukturális problémák: nincs megfelelően zárt, nyugodt hely a gyógyszerosztáshoz, zavaró a környezet
- Rendszertelen gyógyszerrendelés, szabályozatlan vizitrend
- Nem jelölt gyógyszerérzékenység
- Beteg saját gyógyszerének nem megfelelően szabályozott használata
- Gyógyszer-helyettesítésekkel kapcsolatos problémák: helyettesítési lista készlethez igazodó aktualizálása elmarad, nem egyértelmű felelősség, stb.
Javaslatként szoftveresen támogatott kórlapvezetés, gyógyszerelés került említésre, webes felületen vagy más elektronikus formában elérhető segédanyagokkal együtt.
A Fórum előadásai az alábbi linkeken érhetőek el:
Dr. Belicza Éva –NEVES Program és a Betegbiztonsági Fórum működése
Dr. Lám Judit – Gyógyszerlési hibák direkt megfigyeléses vizsgálata – pilot
Balázsné Szelei Erzsébet – Gyógyszerlési hibák -pilot
