12. NEVES Betegbiztonsági fórum
A NEVES Betegbiztonság Fórum 12. rendezvényét 2011. február 3-án tartottuk meg az Országos Vérellátó Szolgálat munkatársainak közreműködésével.
A Fórum keretében a vérfelhasználás betegbiztonsági vonatkozásait vizsgáltuk a kórházi vérellátási folyamat szervezésének, a transzfúziós gyakorlat kockázatainak elemzésével.
Dr. Lám Judit bevezető előadásában bemutatta a NEVES betegbiztonsági programot és a kapcsolódó Fórumsorozatot. Beszámolt a 2010. december 8-án elindított betegesések új jelentési felületével kapcsolatos felhasználói visszajelzésekről, valamint a korábbi betegbiztonsági fórumokon elhangzott előadások és kapcsolódó anyagok honlapon megtörtént tematikus rendezéséről. Ismertette a nem kívánatos események mögött azonosítható aktív-, és látens okok, és a hozzájáruló tényezők legfontosabb ismérveit.
A szakmai programot Dr. Miskovits Eszter az Országos Vérellátó Szolgálat Főigazgató Asszonya nyitotta meg. Bevezetőjében a vérbiztonság definiálása kapcsán elmondta, hogy a vér vagy vérkészítmények bevitelekor a sterilitásra, a biológiai ártalmatlanságra, a biológiai eredményesség megőrzésére és az esetleges szövődmények kivédésére egyaránt tekintettel kell lenni, hiszen épp az életmentés – műtét, baleset során fellépő nagyobb vérveszteség pótlása – céljából adott vér vezethet súlyos szövődményekhez, sőt halálhoz. A transzfúzió tehát – a többi egészségügyi tevékenységhez hasonlóan – jelentős betegbiztonsági kockázatot hordoz, még a protokoll teljes betartása esetén is. Jelenleg a szűrővizsgálatok miatt a transzfúzióval átvitt fertőzések veszélye igen alacsony, abetegbiztonság kérdése elsősorban a kórházi folyamatban történt hibák, azonosítható kockázatok kapcsán merül fel.
A transzfúzióval kapcsolatos nem várt események lehetséges okainak bemutatása egy angol videó esettanulmány segítségével történt meg, amely a folyamat során adódó, tipikus hibalehetőséget, és azok kiküszöbölésére alkalmas megoldásokat mutatta be kórházi környezetben.
Dr. Vagner Mátyás, az Országos Vérellátó Szolgálat munkatársa előadásában kiemelte, hogy a transzfúzió teljes folyamatában teljesülniük kell a betegbiztonság legfontosabb alapelveinek: a megfelelő betegnek, a megfelelő vérkomponenst, megfelelő mennyiségben és megfelelő időben kell biztosítani bizonyítékokon alapuló módszerek szerint. Összefoglalta a transzfúzióval összefüggő nem kívánatos eseményeket, említve
- a nem megfelelő vérkészítmény transzfúzióját,
- a szükségtelen transzfúziót,
- a nem megfelelő tárolás és szállítás miatt bekövetkező nem várt eseményeket.
Előadásában kitért a betegazonosításhoz valamint a mintavételhez, a pre-transzfúziós vizsgálatokhoz kapcsolódó problémákra, melyek közül az adathiba és a csőcsere és ezek lehetséges következményeik kerültek részletes ismertetésre. A transzfúzió biztonságának növelése szempontjából kiemelt jelentőségű még az ágy melletti vércsoport meghatározás, és ennek hátterében azonosítható problémák, mint annak elmaradása, nem megfelelő interpretációja, vagy a kivitelezésben jelentkező technikai hiba. Ezen hibatípusok mindegyike hozzájárulhat ahhoz a kockázathoz, hogy a beteg nem a számára megfelelő vérkészítményt kapja.
Dr. Nyulasi Tibor aneszteziológus főorvos (Szt. János Kórház) előadásában a klinikai gyakorlat oldaláról világította meg a vérkészítmények felhasználásához kapcsolódó megelőzhető nem kívánatos eseményeket. A tévesztési lehetőségek között részletezte az indikáció- és vércsoport meghatározás, a betegazonosítás, a vérszállítás, a transzfúzió kivitelezése és a szövődmények észlelésének fontosságát. Összefoglalásként kiemelte, hogy a transzfúzió folyamata jól szabályozott, de a napi klinikai gyakorlatban ezek a szabályok nem kerülnek minden esetben betartásra. Kockázatot jelent a papíralapú dokumentáció, amely a vér-vércsoport-beteg elektronikus (vonalkódos) azonosításávalcsökkenthető lenne. A folyamatok biztonságának növelése érdekében alapvető, hogy a transzfúzió beadását csak megfelelő kompetenciával rendelkező orvos végezhesse.
Az esettanulmány második részének megtekintése és az előadások meghallgatása után a résztvevők megerősítették – az elismerten megfelelő módon történő szabályozás ellenére – a bemutatott kockázatok hazai gyakorlatban való jelenlétét. A problémák ismertek, ugyanakkor a megbeszélésük, kezelésük az intézményeken belül nem történik meg.
A kockázatok csökkentéséhez a Fórum résztvevői szerint a következők járulhatnak hozzá:
- a transzfúzióhoz és az azt megelőző vizsgálatokhoz a megfelelő környezet, személyi feltételek biztosítása
- a vérkészítmények alkalmazásának a lehetséges kockázatokhoz mért kezelése az ellátási folyamat során- „Nem mellékes feladat”
- az egészségügyi dolgozók transzfúziós ismereteinek szinten tartása, a továbbképzési időszakokba beépített kötelezően elvégzendő transzfúziós tanfolyamok beépítésével
- a ma már nem kötelező keresztpróba elvégzése a transzfúzió előtt
- a betegek transzfúzió alatti, és azt követő megfelelő megfigyelése
- a transzfúziós szabályzat intézményen belül történő belső auditja, és ennek eredménye alapján az esetleges eltérések és okainak megbeszélése, a folyamatok javítása
A Fórum előadásai az alábbi linkeken érhetőek el:
Dr. Belicza Éva –Vérfelhasználás betegbiztonsági vonatkozása
Dr. Nyulasi Tibor – Vérbiztonság a klinikumban
Dr. Vagner Mátyás – Betegbiztonság a transzfúziós terápiában
